|
Rus
реагенты, оборудование
Лаборатория, анализы | 495 | 589-14-03
Вход для клиентов
Забыли пароль?  |  Регистрация
Главная > Методическая информация > Научные статьи > Генотипирование по CYP2C19 - фармакогенетический подход к персонализации терапии пациентов после стентирования коронарных сосудов

Генотипирование по CYP2C19 - фармакогенетический подход к персонализации терапии пациентов после стентирования коронарных сосудов

Полная версия статьи

2012 г. проф.,д.м.н. Д.А. Сычев*, Л.А. Струкова**, И.А. Парфенов**

*консул от России в Европейской ассоциации клинических фармакологов (EACPT)
**ООО НПФ "Литех"

Пациенту И. 56 лет с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST своевременно и успешно проведено стентирование коронарных сосудов с полным восстановлением кровотока (Рис.1). Однако через 3 дня развился крупноочаговый инфаркт миокарда из-за тромбоза стента, несмотря на применение двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелом, что привело к необходимости повторного стентирования. У пациента имеется сахарный диабет 2 типа.

Рисунок 1. Стеноз правой коронарной артерии: а) до стентирования; б) после стентирования [1].

Как часто это происходит?

Тромбозы стентов встречаются с частотой 0,46-0,61% в зависимости от типа стента [2], а по некоторым данным до 3,6% [3] (Рис.2). Частота повторных вмешательств на стентированном коронарном сосуде может достигать 16,9% (при имплантации стента без лекарственного покрытия) [3]. Пациенты после стентирования коронарных сосудов должны как минимум в течение 1 года получать клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой для профилактики тромбоза стентов и повторных коронарных событий [4], что доказано в мультицентровых рандомизированных исследованиях CURE, CHARISMA. При этом ранняя отмена клопидогрела у таких пациентов ассоциируется с повышением риска острого инфаркта миокарда и смерти в 10 раз [5]. Кроме того, клопидогрел применяется при стабильной стенокардии при непереносимости ацетилсалициловой кислоты [6].

Рисунок 2. Тромб внутри стента по результатам оптической когерентной томографии [7].

Почему это могло произойти?

Неэффективность клопидогрела принято обозначать термином резистентность к клопидогрелу. При этом различают клиническую и лабораторную резистентность к клопидогрелу. Клиническая резистентность к клопидогрелу - это состояние, когда у пациента происходит сердечно-сосудистое событие на фоне применения данного препарата. Лабораторная резистентность к клопидогрелу характеризуется состоянием, когда реактивность тромбоцитов недостаточно заблокирована, несмотря на использование данного препарата. Частота лабораторной резистентности к клопидогрелу оказалась очень высокой — до 21-25% по разным данным. Около 20-40% пациентов практически не отвечают на лечение или вообще не восприимчивы к препарату [8]. Негенетическими факторами, влияющими на ответ к клопидогрелю, являются возраст, сахарный диабет, почечная и сердечная недостаточность [9]. Отмечено не менее чем 3х‑кратное увеличение риска коронарных событий (в частности, тромбоза стентов) при наличии признаков резистентности к клопидогрелу [9, 10].

Может ли быть генетическая основа резистентности к клопидогрелу?

После перорального приема клопидогрел быстро всасывается. Он является пролекарством, которое в гепатоцитах превращается в активный метаболит под влиянием изоферментов цитохрома Р-450, основным из которых в этом процессе является CYP2C19 [11]. Образовавшийся активный метаболит клопидогрела попадает в системный кровоток и блокирует АДФ-рецепторы тромбоцитов (P2RY12), вызывая антиагрегантный эффект и профилактику тромботических осложнений (Рис. 3).

Рисунок 3. Метаболизм клопидогрела [12].

Генетическим фактором резистентности к клопидогрелу является полиморфизм гена CYP2C19. Показано, что носители низко функционального аллеля CYP2C19 (гетерозиготы - пациенты с генотипом CYP2C19*1/*2 и гомозиготы - пациенты с генотипом CYP2C19*2/*2) образуют меньшее количество активного метаболита клопидогрела, что приводит к более слабому антиагрегантному эффекту клопидогрела, и имеют более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, таких как тромбоз стентов и острые коронарные синдромы [13].

Часто ли встречается генетически обсуловленная резистентность к клопидогрелу у российских пациентов?

Частота генотипов по CYP2C19, соответствующих медленным метаболизаторам (генотипы CYP2C19*1/*2 и CYP2C19*2/*2), в российской популяции составляет 11,4%, что сопоставимо с европейскими этническими группами [14]. Однако у российских пациентов с ИБС генотипы CYP2C19, связанные с медленным метаболизмом, могут встречаться с частотой до 27,3% [15]. Аллель CYP2C19*3, носительство которого также ассоциировано с угнетением образования активного метаболита клопидогрела, в российской популяции встречается менее чем в 1% случаев.

Генетически обусловленная резистентность к клопидогрелу могла стать причиной тромбоза коронарного стента?

По данным крупного мета-анализа (включал 9 рандомизированных клинических исследований с участием в общей сложности 9585 пациентов) показано, что гомо-/гетерозиготное носительство CYP2C19*2 повышает риск тромбоза стента на фоне двойной антиагрегантной терапии в 3 раза [16] (Рис.4).

Рисунок 4. Частота тромбоза стентов у носителей и не носителей аллелей CYP2C19*2 [16].

Как можно было выявить генетически обусловленную резистентность к клопидогрелу у пациента еще до применения препаратов?

Пациент И. оказался носителем генотипа CYP2С19*1/*2. По-видимому, нарушение образования активного метаболита клопидогрела при его стандартном дозировании и явилось причиной неэффективности антиагрегантной терапии, т.е. клинической резистентности к клопидогрелу. При этом в настоящее время имеется возможность быстрого проведения фармакогенетического тестирования по определению аллелей гена CYP2C19 с помощью метода аллель-специфичной ПЦР и новейшего ПЦР-оборудования.

ООО НПФ «Литех» совместно с компанией Roche предлагает уникальную комбинацию наборов «SNP-экспресс» и ПЦР-амплификатора LightCycler Nano для быстрого старта фармакогенетических анализов в Вашей лаборатории (Рис.5).

Рисунок 5. Набор «SNP-экспресс» для определения резистентности к клопидогрелу и ПЦР-амплификатор LightCycler Nano.

Определение генетических полиморфизмов с помощью наборов «SNP-экспресс» состоит из несколько этапов: выделение ДНК из лейкоцитов цельной крови; проведение аллель-специфичной ПЦР; анализ и интерпретация результатов. Все три этапа занимают около двух с половиной часов и позволяют одновременно проводить исследование различных мутаций по единому сценарию.

Процесс выделения ДНК занимает в среднем около полутора часов и состоит всего из нескольких манипуляций:
 —центрифугирование цельной крови и отброс плазмы (3 тыс. об/сек, 5 мин);
 —замораживание форменных элементов крови в течение 1 часа при -20°С;
 —добавление реагента «ДНК-экспресс-кровь» в равном объеме к размороженному образцу форменных элементов и термокоагуляция при 98°С в течение 25 мин;
 —отделение супернатанта, содержащего ДНК, с помощью центрифугирования (8-14 тыс. об/сек, 15 сек).
Реагент «ДНК-экспресс-кровь» позволяет не только выделять ДНК в необходимой для анализа концентрации, но и инактивировать содержащиеся в образце ингибиторы ПЦР.

Проведение аллель-специфичной ПЦР.

Анализу подвергается геномная ДНК человека. С образцом выделенной ДНК параллельно проводятся две реакции амплификации с аллель-специфичными праймерами. Программа амплификации в режиме реального времени на приборе LightСycler Nano занимает всего 34 минуты!

Анализ и интерпретация результатов.

Результаты анализа, исходя из расположения кривых на графике, позволяют дать три типа заключений: нормальная гомозигота, гетерозигота, мутантная гомозигота (Рис.6).

Рисунок 6. Результаты генетического тестирования пациентов на наличие аллеля CYP2C19*2 («SNP-экспресс», LightCycler Nano).

Если бы удалось выявить генетически обусловленную резистентность к клопидогрелу до применения препарата, что можно было бы сделать для снижения риска тромбоза стента?

В соответствии с инструкцией по медицинскому применению оригинального препарата клопидогрела Плавикс, фармакогенетическое тестирование по CYP2C19 может использоваться для выбора терапевтической стратегии [6]. Так, в соотвествии с рекомендациями по практическому внедрению фармакогенетического тестирования Европейского научного фонда [17] и Консорциума по фармакогеномике клопидогрела [18], при выявлении генотипов CYP2C19*1/*2 и CYP2C19*2/*2 рекомендуется выбрать не клопидогрел, а другие антиагреганты, в частности тикагрелор (Брилинта), на антиагрегантное действие которых не влияет полиморфизм гена CYP2C19.

Кому особенно показано генотипирование в подобных случаях?

В соответствии с рекомендациями Консорциума по фармакогеномике клопидогрела (2011) [18], Американской ассоциации сердца (2011) [4], Европейского общества кардиологов (ESC) [19], фармакогенетическое тестирование по определению аллелей гена CYP2C19 особенно показано в следующих случаях:


• чрескожные вмешательства на незащищенном стволе левой коронарной артерии;

• наличие бифуркационного стеноза ствола левой коронарной артерии;

• стеноз единственной проходимой коронарной артерии;

• наличие в анамнезе тромбоза стента/стентов;

• наличие у пациента сопутствующих состояний, повышающих риск тромбоза стентов: сахарного диабета и хронической почечной недостаточности.

У анализируемого пациента сахарный диабет, поэтому у него имелись показания для проведения фармакогенетического тестирования по определению аллелей гена CYP2C19, которое позволило бы персонализированно подойти к выбору антиагрегантной терапии.

В результате генотипирования у И. был выявлен генотип CYP2C19*1/*2, клопидогрел был заменен на тикагрелор также в сочетании с аспирином. Через год после повторного стентирования приступы стенокардии не рецидивируют, при контрольной коронарографии стентированные коронарные сосуды проходимы.

Генотипирование пациентов по CYP2C19 с помощью наборов «SNP-экспресс» и ПЦР-амплификатора LightCycler Nano до назначения стандартной антиагрегантной терапии определяет персонализированную тактику выбора препаратов и может снизить риск тромбоза стентов, особенно у пациентов с высоким риском по данному осложнению.

Литература
1. Мусагалиева А.Т., Имантаева Г.М., Тохтасунова С.В. и соавт. Клинические случаи тромбоза стентов: фокус на генетические маркеры.// Журнал НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК.- 2010.- №4.- с. 7-9.
2. Bavry A.A., Kumbhani D.J., Helton T.J., Bhatt D.L. Risk of thrombosis with the use of sirolimus-eluting stents for percutaneous coronary intervention (from registry and clinical trial data). Am J Cardiol 2005; 95: 1469—1472.
3. Поляков Р.С., Саакян Ю.М., Билич А.Г. и соавт. Пятилетние результаты коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием; клиническая эффективность и безопасность.//Кардиология.- 2008.- №4.- с. 15-20
4. AHA/ACCF guidelines for secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update. Circulation.2011; 124: 2458-2473
5. Bertrand M.E., Rupprecht H.J., Urban P., Gershlick A.H. Doubleblind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting: the Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study (CLASSICS). Circulation 2000; 102: 624—629
6. http://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx
7. Sawada T. et al. Impact of cytochrome P450 2C19*2 polymorphism on intra-stent thrombus after drug-eluting stent implantation in Japanese patients receiving clopidogrel. Circ J. 2011;75(1):99-105.
8. Brandt J.T. et al. Common polymorphisms of CYP2C19 and CYP2C9 affect the pharmacokinetic and pharmacodynamic response to clopidogrel but not prasugrel.J ThrombHaemost. 2007 Dec;5(12):2429-36.
9. Geisler T., Schaeffeler E., Dippon J., et al. CYP2C19 and nongenetic factors predict poor responsiveness to clopidogrel loading dose after coronary stent implantation. Pharmacogenomics. 2008 Sep;9(9):1251-9.
10. Н. А. Грацианский. АНТИТРОМБОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ДОСТИЖЕНИЯ.АТЕРОТРОМБОЗ №1 (4) 2010: 2-52.
11. Lins R. e al. SeminThrombHemost. Pharmacokinetic profile of 14C-labeled clopidogrel.1999;25:29-33.
12. Simon T. et al. Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events.N Engl J Med 2009; 360:363-375.
13. Shuldiner A.R. et al. Association of cytochrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy. JAMA. 2009 Aug 26;302(8):849-57
14. Gaikovitch E.A. et al. Polymorphisms of drug-metabolizing enzymes CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP1A1, NAT2 and of P-glycoprotein in a Russian population. Eur J Clin Pharmacol. 2003 Aug;59(4):303-12.
15. Комаров А.Л., Панченко Е.П., Донников А.Е., Шахматова О.О., Джалилова Г.В., Илющенко Т.А. Факторы, определяющие клиническую эффективность клопидогрела и прогноз у больных со стабильной формой ишемической болезни сердца.// Кардиология.- 2011.- №2.- с. 8-18
16. MegaJ. L. et al. Cytochrome P-450 Polymorphisms and Response to Clopidogrel.N Engl J Med 2009;360:354-62.
17. Becquemont L, et al. Pharmacogenomics. Practical recommendations for pharmacogenomics-based prescription: 2010 ESF-UB Conference on Pharmacogenetics and Pharmacogenomics. 2010 Jan;12(1):113-24.
18. Relling MV, Klein TE. CPIC: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium of the Pharmacogenomics Research Network. Clin Pharmacol Ther. 2011 Mar;89(3):464-7.
19. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Sep 21


Скачать прайс-лист Скачать прайс-лист
Лицензии. Сертификаты. Регистрационные удостоверения Лицензии. Сертификаты. Регистрационные удостоверения
Поликлиника НИИ Физико-химической медицины Поликлиника НИИ Физико-химической медицины
НИИ Физико-химической медицины НИИ Физико-химической медицины
Медицинские анализы Медицинские анализы www.analyz24.ru
О нас  | 
© Литех 1992-2017.
Разработка сайта - InterLabs.